摘　要：目的：半夏泻心汤证的病机应包括两方面。其一是寒热交结。寒热之致，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘；其二是虚实夹杂。结胸与痞证虽同为误下所致，但结胸属实，为热与水、痰互结；痞为虚中夹实，其结为轻。痞之为病，如前潢所言：“阴阳参错，寒热分争，虚实更互，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审查之尤不易也。”就半夏泻心汤证而言，亦是如此。根据本人的临床经验，运用该方，如能细为辨析，谨察病机，则不仅可以治疗痞证，还可以治疗其他病症。

关键词：半夏泻心汤、清热、化湿、散寒
　　半夏泻心汤，是张仲景治疗伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以它药下之，导致邪结心下，变为痞证的处方。
　　痞之为病，如前潢所言：“阴阳参错，寒热分争，虚实更互，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审查之尤不易也。”就半夏泻心汤证而言，亦是如此。根据本人的临床经验，运用该方，如能细为辨析，谨察病机，则不仅可以治疗痞证，还可以治疗其他病症。
　　半夏泻心汤证的病机应包括两方面。其一是寒热交结。寒热之致，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说，临床所见，多因脾胃升降功能失常而致。脾升胃降，枢纽运转，清扬上升，浊阴下降。反之，脾胃大伤，升降失司，中焦阻滞。就脾胃生理特点而言，脾恶湿，易为湿而伤阳，阴虚则内寒；胃恶燥，阳明经多气多血，易于化热，因此，寒热互见是中焦病变的特点。寒热互结，气机不畅，又是导致痞证的重要原因。其二是虚实夹杂。结胸与痞证虽同为误下所致，但结胸属实，为热与水、痰互结；痞为虚中夹实，其结为轻。如方有执所说：“结胸乃齐变之重者，以其重而结于胸，故从大陷胸汤；痞则其变之轻者，以其轻而痞于心，故用半夏泻心汤。”那么，半夏泻心汤证所夹杂之邪又指何而言？我从临床实践中观察，半夏泻心汤可治湿热内蕰，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致痞之者。曾治一湿温发热，久延不愈而兼信息啊1痞满症状的患者，用本方迅速收到痞消热退之效。由此联想到李东恒之补脾胃泻阴火升阳汤，与本方有许多相似之处。从药物组成来看，二者基本上皆以苦辛甘为主。半夏泻心汤以黄芩黄连苦降泄热，用半夏干姜辛开通痞，伍人参、炙甘草、大枣甘温益气。是方寒温并用，补兼开泄，正系针对脾胃本虚，升降失常，寒热夹杂而设，补脾胃以治本，中气得和，上下得通，则痞消热已。半夏、干姜之辛能散结，芩、连之苦能泄热，虽为药之能，而实胃气之使也，益中气则可助其药力。苦降与辛开，又可清热、化湿、散寒以治标，有助脾胃之升降，行其运转之能，使解散痞消。东恒补脾胃泻阴火升阳汤，以人参、黄芪、炙甘草、苍术，甘温益气、健健脾燥湿；以黄连、黄芩、石膏，苦寒甘寒清热泻火以姜活、柴胡、升麻，辛散升阳、化湿，其药味组成与半夏泻心汤虽有出入，而组方之义却基本一致。二方皆以恢复脾胃升降功能为要，但半夏泻心汤升阳之力不足，补脾胃泻阴火升阳汤之力较强，但降胃之力略嫌足。热二者都是针对寒热并见、虚实夹杂之证而设，病机实乃相似。李东恒之所谓阴火，包括脾胃内伤，升降失常，湿热困租中焦，上上熏于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。“半夏泻心汤之所谓泻心，正可通过清化中焦湿热，恢复脾胃升降功能，则心火随之而降，达到退热之目的。由上可以看出，东恒补脾胃泻阴火升阳汤，取意于仲景半夏泻心汤，是对本方运用的创新和发展。

　　辨析病机，当以临床症状为依据。半夏泻心汤证，一般以胃脘部痞塞不通，但满而不痛，按之子濡为特点。除《伤寒论》所述症状外，《金匮要略．呕吐哕下利》篇提出“呕而肠鸣，”《备机千金要方》又补充治“老小利，水谷不化，腹中雷鸣，心下痞满，干呕不安，”可知，其症以心下痞满和呕吐为主，兼有肠鸣下利。从临床运用来看，虽无呕利症状，但以心窝部痞满为主者，亦可选用。临床运用本方，也不必拘于痞之一证，凡辨证属中焦虚实并见，寒热错杂者，均可采用。有时，不见心下痞满，而以嘈杂不适为主症之者，亦可选用。若痛者可加用芍药甘草汤，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加制大黄，胃火盛者可加蒲公英，重用黄连（或代以马尾连），腹泻者可加用薯蓣苜蓿汤，久泻可加用赤石脂禹余粮汤。余曾治马x x，女性，55岁。患者于2009年5月初，感到右上腹隐痛，多于饥饿时发作，进食后疼痛缓解，痛处喜按、喜暖，食冷则痛作，伴嗳气、吞酸、腹胀。9月中旬，曾连续四天出现柏油样便。11月9日，钡餐造影诊为十二指肠球部溃疡。近日来牙龈肿痛，左侧明显。舌质淡、苔薄白，脉沉无力。辨证为脾胃虚寒而夹热，用半夏泻心汤加减治疗，药用：半夏10克，党参12克，干姜6克，炙草15克，黄芩12克，马尾连10克，蒲公英15克，白芍18克。服药四剂，疼痛继续减轻，但仍吞酸，宗上方去蒲公英，加吴萸3克，马尾连增至18克，又服四剂，疼痛继续减轻，牙龈肿痛好转，因大便偏干、二日一行，故于上方加制军3咳嗽。再服四剂，大便通调，疼痛未作，牙龈肿痛亦消。继用上方调治，于2010年元月初，钡餐透视报告溃疡面已经痊愈。
　　本患者之胃脘痛，虽未见心下痞满，但辨证为脾胃虚寒，夹热，证属寒热错杂，虚实相兼，故用本方加减而收效，说明半夏泻心汤之运用，只要病机相符，即可大胆使用，不必为痞证所局限。